基本信息：杨某，男性，54岁，于我院鼻内镜活检病理（2020-6-5）提示“（左侧鼻咽部）非角化性癌”2020.6首次入院
现病史： 患者2020.5 因“左侧中鼻甲息变伴中鼻道息肉，右侧中鼻甲息变”发病半个月就诊当地医院，建议患者药物治疗（具体不详），患者用药后症状未见明显改善。后患者出现左侧颌面部麻木感，伴左侧眼裂变小，左侧鼻腔有出血，左侧颈部淋巴结肿大。2020.5.20外院颅底平扫+增强提示“鼻咽顶后壁占位，侵犯枕骨斜坡、蝶骨、左侧岩椎、上颌窦及筛窦后壁、左侧眼眶，左侧咽旁间隙及左侧颈动脉鞘区多发淋巴结转移，鼻咽癌首先考虑”。现患者为进一步治疗就诊我院，遂于我院鼻内镜活检病理（2020-6-5）提示“（左侧鼻咽部）非角化性癌”
影像评估：2020-6-5于我院鼻内镜活检病理“（左侧鼻咽部）非角化性癌”
2020-6-5于我院鼻咽MR：左侧鼻咽癌伴左侧颈部多发肿大淋巴结，部分颅底骨质破坏。
PETCT：a.鼻咽顶后壁及左侧壁团片状软组织伴FDG摄取增高，考虑鼻咽癌，累及邻近左侧咽隐窝、圆枕、咽鼓管及左侧翼内肌、鼻中隔、左侧后组筛窦、左侧上颌窦内壁及后壁、左侧蝶骨大翼及枕骨基底部和斜坡左侧；左侧颅中窝及视神经孔侵犯；
b.左侧咽旁间隙及左颈部I-II区多发肿大淋巴结伴FDG摄取增高，考虑淋巴结转移（部分伴坏死）；
c.左侧腭扁桃体肿胀伴口咽腔左侧稍受压內移，FDG摄取增高，左侧腭扁桃体受侵待排；
d.右颈部II-III区及两颈部Va区多发淋巴结，部分稍肿大，FDG摄取稍增高，建议定期复查排除转移；左侧中耳乳突炎；两侧筛窦及上颌窦炎症；两肺散在小气囊，右中肺内段少许纤维灶
诱导化疗方案：2020-6-12起、2020-7-7止行2周期TPF化疗联合靶向治疗
多西他赛120mg + 奈达铂针 120mg + 氟脲嘧啶针 3.8g 静脉注射(泵) 96H + 尼妥珠单抗 200mg
疗效评估：鼻咽局部病灶无明显缩小，颈部淋巴结部分增大
化疗前(2020.6.11)（左） & 化疗后(2020.7.31)（右）
1、TPF化疗后，病灶无明显缩小，部分淋巴结增大趋势。
2、肿瘤局部较晚期，初治提示化疗不敏感。StU帝国网站管理系统
3、完善基因检测，PDL1 TC＞80%，无耐药基因突变。StU帝国网站管理系统
治疗方案：2020-8-1更换诱导方案行GP化疗联合PD-1免疫治疗一周期，具体为：卡铂 600mg + 吉西他滨针 1800mg D1、8 + 卡瑞利珠单抗 200mg
治疗前 (2020.7.31)（左）& 治疗后(2020.8.26)（右）
病情评估：StU帝国网站管理系统
1、换GP+PD1/ target=_blank class=infotextkey>PD1一周期，局部病灶无明显缩小，左侧二区囊性转移淋巴结较前增大，咽旁淋巴结稍增大，部分淋巴结缩小，总体SD。
2、治疗后患者恶心呕吐明显，出现3度血小板减少，伴鼻出血。
治疗方案：考虑GP+PD1部分有效，再次使用风险较大，调整为同步放化疗
放疗方案：2020-8-25至2020-10-9行鼻咽部调强放疗，具体为：GTV（包鼻咽部肿瘤区+淋巴结转移区）6mv-X SAD 100 DT 6996cGy/33F/46d，CTV66（鼻咽部高危区）6mv-X SAD 100 DT 6600cGy/33F/46d，CTV60（头颈部高危区）6mv-X SAD 100 DT 6006cGy/33F/46d。
治疗前2020.8.26（左）& 治疗后2020.10.6（右）
治疗后 2020.10.6（左）& 治疗后3周2020.10.23（右）
3、一波三折，放疗后复查，提示病灶增大，但患者难以耐受高强度治疗。
治疗方案：考虑原PD1部分有效，尼妥珠单抗联合同步放化疗，肿瘤较前缩小，PR，但放疗后三周复查病灶较前增大，现患者难以耐受现高强度治疗后，2020.10.23起暂予卡培他滨1500mg d1-14+卡瑞利珠单抗 200mg d1维持治疗一周期；因患者难以耐受口服化疗，2020.11.13单药卡瑞利珠单抗 200mg d1一周期
不良反应评估：3度粘膜反应，2度骨髓抑制，2度乏力恶心
治疗前 2020.10.23（左） & 治疗后2020.11.9（右）
1、卡培他滨+卡瑞利珠单抗周期后，肿瘤实性成分较前缩小，左侧二区囊性转移灶仍增大，总体小PR。StU帝国网站管理系统
2、但患者难以耐受口服药物，卡培他滨只吃了两天，看到药就想吐。StU帝国网站管理系统
3、肿瘤未能CR，后续如何治疗？StU帝国网站管理系统
1、2020.11.11左侧局部增大残留灶活检，并行基因检测，后续结果提示PDL1≥80%，EGFR高表达StU帝国网站管理系统
2、患者要求全静脉治疗（非化疗口服药物都伴有明显呕吐），考虑原PD1部分有效，倾向继续使用，但是单药使用有超进展、耐药等风险，EGFR过表达可能是部分治疗抵抗机制，尼妥珠单抗人源化，静脉使用，且不良反应低等特点，沟通后予2020.12.5调整为尼妥珠单抗200mg+PD1维持StU帝国网站管理系统
治疗前 2020.12.4（左） & 治疗后2021.2.19（右）
1、峰回路转，肿瘤明显缩小，PR。StU帝国网站管理系统
2、肿瘤持续缩小，维持原方案治疗，PFS 12个月。StU帝国网站管理系统
3、不良反应评估：患者4次免疫治疗后出现2度毛细血管增生，2021.2月后间断服用安罗替尼StU帝国网站管理系统
治疗方案：继续尼妥珠单抗+PD1维持至今，间断安罗替尼治疗毛细血管增生
治疗前2020.6.11（左） & 治疗后2021.12.13（右）
GP+PD1；病灶SD，淋巴结部分PR，部分小PD
该患者初治局部晚期，IVA期，结合病史（期间使用TPF+尼妥珠单抗；卡瑞利珠单抗+GP；尼妥珠单抗同步放化疗）提示肿瘤为难治性，对多标准放化疗及联合免疫方案疗效欠敏感。经过医患不懈努力，最终获得圆满结局，将近CR，以“尼妥珠单抗+卡瑞利珠单抗”方案维持。
其中起主要作用可能是免疫治疗+靶向治疗，但为什么前期免疫治疗没有获得肿瘤大PR，而后期肿瘤明显退缩，第一可能是放疗后，肿瘤免疫原性增加，提高了疗效；第二可能靶向+免疫对部分通路的阻断，起到了1+1＞2的效果；第三可能是因卡瑞利珠单抗治疗期间血管痣的产生，间断使用安罗替尼，起到协同作用；第四可能前期复查时间太短，肿瘤退缩没有达到最大化。
总之，该患者最终达到了很好的效果，我们也遵循“效不改方”的原则继续维持，可能为以后难治性鼻咽癌的治疗提供思路。
